提 供 场 地 部 门

负      责      人

活   动   名   称

安  全  负  责  人

活 动 起 止 时 间

安  全  员  人  数

活   动   地   点

参 加 活 动 人 数

活 动 主 要 内 容

安

全

措

施

保

卫

部

门

意

见

               年   月    日

院

领

导

意

见

                 年   月    日

备

注

此表填写一式二份，即保卫部门与主办单位（部门）各留存一份